张强(大)医生的科普号

辽宁省肿瘤医院乳腺外四科

乳腔镜是一种先进的治疗乳腺良恶性疾病的现代微创外科技术。在乳腺外科发展进程中，创伤小、保留功能和注重美容是近年来主要的需求及趋势。乳腔镜技术通过观察视屏操作，结合乳腺美容整形手术技巧，根据肿物所在部位

【指南解读】早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·多视点2014-05-04医学论坛网虽然保乳治疗成为早期乳腺癌重要治疗选择已20余年，但是业界对于保乳手术切缘阳性的判断标准一直存在争议，结果使近1/4的保乳患者接受了二次手术，其中近半数患者仅仅是为了获得更宽的切缘，尽管其墨水标记处无癌。额外的手术治疗可能增加患者的不舒适感、手术并发症，使美容效果不良，对患者和家庭带来不必要的精神压力，并增加健康护理费用。日前，美国肿瘤外科学会（SSO）联合美国放射肿瘤学会（ASTRO），基于33项研究共28162例患者的荟萃分析，共同发布了关于Ⅰ～Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳治疗切缘问题的专家共识指南，基本达成了墨水标记处无癌（切缘无肿瘤累及）作为阴性切缘标准。内容涉及切缘阳性及切缘宽度增加对同侧乳腺肿瘤复发 （IBTR）的影响，也涉及患者临床特征及肿瘤病理学特征对切缘处理的影响。以下将呈现来自病理科、放疗科、外科的三方面国内外专家对该指南共识的全方位 解析。美国密歇根大学放射肿瘤学系加斯（Jagsi）教授：对于超出无墨染肿瘤组织的乳腺癌保乳手术切缘，不必行二次切除。我们希望该共识指南对外科医生临床实践产生重要影响。美国耶鲁癌症中心放射肿瘤学系莫兰（Moran）教授：我们的希望是该共识指南能最终带来早期乳腺癌患者保乳术后二次切除率的显著降低。其实，现在临床实践中大多数二次切除是不必要的，因为这些早期患者治疗计划中加入放疗、内分泌治疗和（或）化疗可以有效地控制疾病。一.早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·病理视点病理视点“可操作性强的阴性切缘标准”天津医科大学肿瘤医院乳腺病理研究室郎荣刚 付丽·该指南共识中提出的“墨水标记处”是指标本的切离端表面。·保乳术不仅术中要求将肉眼能见肿瘤切除干净，还要求镜下标本绝对周切缘无肿瘤细胞浸润。·目前术中诊断多为选择性取材，我们建议采用术中立体定位全切片取材法。初衷目前国内对保乳手术切缘标本进行的术中细胞学印片或病理学冰冻快速制片诊断，多为选择性取材，如对保乳标本的乳头侧、内侧、外侧及远端部分取材，或根据术者的观察取其可疑部位进行术中检查。这种取材和诊断方法的优点是取材少、时间短、经济负担小，一定程度上反映保乳手术切缘情况。缺点是术中选择性切缘标本病理学冰冻检查不能全面反映整个周切缘情况，存在漏诊可能性；如果经术后病理诊断证实切缘阳性将使患者面临再次手术，不仅延误治疗时间，同时也增加身心和经济负担。建议采用术中“立体定位全切片”病理取材诊断法，即对手术标本的周切缘全部取材检查，其切缘的阳性检出率明显高于选择性取材，极大降低了切缘癌的漏诊率。优势对保乳标本进行切缘病理检查时，如果切缘阳性，应在标本取材简图或标本像中标注阳性的部位、范围、浸润或导管内癌，为手术医师决定下一步治疗方案（切缘追加 扩大手术或放弃保乳）起到指导性的作用。虽然术中定位全切片取材块数较选择性取材多，工作量很大，但与患者再次手术时面临的身心痛苦和经济负担相比，代价 要小得多。另外，保乳手术一般都是在等待冰冻检查结果的同时行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，这恰好给“立体定位全切片”冰冻取材和诊断提供了充足的时间。问题保乳手术标本术中切缘冰冻诊断中，误诊或漏诊都将对临床医师的治疗选择产生不利影响，病理诊断要求误诊率不超过5%，尤其在术中冰冻诊断中，病理医师的压力可想而知。这也需要临床医师及患者的理解和配合。此外还经常遇到如下问题。①定位取材困难：由于标本的标记不清楚，或颜料涂抹后的标本分不清乳腺和脂肪等。所以送检的标本以不染色，明确标记乳头侧，并注明切除标本在乳腺中的位置即可。②制片困难：乳腺的脂肪组织比较多，尤其是乳腺萎缩的标本，所取切缘肉眼基本都是脂肪（乳腺呈白色斑点状或线状）。这种情况下需将冰冻切片机内冷冻头温度调至-35℃，并稍增加切片厚度即可解决。③诊断困难：个别病例导管内病变的良恶性鉴别在石蜡切片上就存在着一定的困难，依靠冰冻切片诊断难度就更大了。对这部分病例，病理医师除结合肿瘤的形态学改变，癌的导管内进展的先端部异型程度等特性进行判断外，还要将具体情况与手术医师及时沟通，以决定其后面的处理方案。注意当墨水标记处发现浸润性小叶癌（ILC）时视为切缘阳性，但发现经典型小叶原位癌（LCIS），并不需要进一步手术。我国女性小叶癌的发生率远低于欧美，该指南经荟萃较大样本观察得出的上述结论对我们有重要的指导意义。因为观察病例较少，对于切缘发现变异性LCIS的意义在此次指南中并未给出答案。鉴于ILC尤其是经典型ILC具有癌细胞小、异型不明显、排列弥散等特点， 这大大加大了术中冰冻诊断的难度，甚至需要借助免疫组化才能明确诊断。对ILC保乳标本切缘进行术中诊断时，切缘癌的漏诊可能性提高，对此，临床和病理医 师一定要有清醒的认识。另外，鉴于小叶癌的多中心发生特点，即使是经典型小叶原位癌，并且病理医师已经报告了在标本的绝对切缘上见到，如果还有扩切的可能，建议临床医师定位追加至切缘阴性为好。小结该指南共识提出了可操作性较强的切缘阴性标准，对临床工作有重要的指导意义。保乳术要求镜下标本绝对周切缘无肿瘤细胞浸润。这是除病理外其他医疗技术难做到的，因此病理诊断在保证保乳手术成功方面发挥关键作用。此外，除外科医师外还需要病理、影像学、放射治疗及肿瘤内科等学科医师的密切协作。各科医师应共同努力，规范保乳治疗，争取获得满意的局部控制率和远期生存率，使越来越多的乳腺癌患者受益。二.早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·放疗视点早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·放疗视点“放疗策略不应受宽度所左右”山东省肿瘤医院放疗科李建彬本指南共识应当成为放疗医生确定早期乳腺癌保乳术后放疗策略的原则参照，但临床实践中不能完全照搬照抄，而是应该基于每例患者的具体情况，在共识原则指导下个体化对待。从本共识所参照的文献看，早期乳腺癌保乳手术切缘状态与术后放疗各个环节的关联性需要得到进一步探讨。推荐要点1阳性切缘乳腺癌保乳手术阳性切缘被定义为有侵袭性癌或导管原位癌（DCIS）组织墨染，其可导致同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）率提高至少2倍。证据级别:荟萃分析及来自前瞻性试验和回顾性研究的二次数据。如何基于切缘状态规范保乳术后放疗，特别是瘤床补量照射的靶区确定？本指南共识明确指出，与切缘阴性患者相比，印片检查切缘阳性患者的同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）率至少提高2倍，而且IBTR增加风险并不会因瘤床补充放疗及全身治疗的实施而抵消，也不会因患者肿瘤生物学特征的相对低侵袭性而抵消。在中国保乳治疗临床实践中，通常若印片切缘阳性则外科医生会扩切，直至切缘阴性。若非患者要求，对扩切后切缘仍为阳性者，一般选择全乳腺切除。因此，国内放疗医生接治的保乳患者中切缘阳性者较少，而文献报道欧美保乳术后放疗者中切缘阳性者相对多一些。对切缘阳性者，放疗医生考虑的是如何通过瘤床补量策略调整，试图弥补阳性切缘对IBTR的负面影响。瘤床补量策略包括瘤床靶区确定及照射剂量调整。就瘤床靶区而言，主要涉及到临床靶体积（CTV）范围的确定，其依据的是术腔周围亚临床灶可能累及的范围，研究显示亚临床灶累及范围与切缘状态存在关联，切 缘阳性者的亚临床灶累及范围明显大于切缘阴性者，因此，对切缘阳性患者，瘤床补量CTV外扩边界就需要大于切缘阴性者。对于瘤床补量照射剂量，切缘阴性者常为10 Gy，切缘阳性者会增加至≥16 Gy。正如该共识所述，提高瘤床补量剂量并未弥补切缘阳性对IBTR的负面影响。总体而言，建议放疗医生参与拟行保乳手术患者的术前讨论，从保乳术后放疗的角度讨论具体患者切缘阳性保乳治疗是否可行，保乳术后放疗实施时要个体化确定瘤床补量靶区和照射剂量。推荐要点2阴性切缘宽度阴性切缘（墨水标记处无癌）可以将IBTR的危险降至最低。比无墨染肿瘤组织边界更宽的切缘宽度不能显著降低这一危险度。更宽的阴性切缘宽度并不能作为常规临床实践。证据级别:荟萃分析及来自前瞻性试验和回顾性研究的二次数据。与印片阴性相比，更宽的阴性切缘并不一定会进一步降低IBTR率本共识指南明确提出，印片检查阴性作为切缘阴性的标准是合理的，增加阴性切缘宽度并没有显著降低IBTR的风险，不提倡将获得更宽的阴性切缘作为保乳手术的常规操作。实际上，保乳手术切缘评定标准一直存在争议，文献报道结果有时差别迥异。例如，维奇尼（Vicini）等将切缘阴性界定为无瘤宽度>1mm，且其研究显示切缘阴性者术腔周围乳腺组织中残存癌比例较低。但迪隆（Dillon）等研究显示，当阴性切缘宽度≥1 mm、＜2 mm与≥2 mm、＜5 mm时，扩切标本中残存癌比例仍高达56%和45%，因此，认为切缘阴性应界定为无瘤宽度>5 mm。尽管不同的阴性切缘宽度对术腔周围乳腺组织内残存癌分布有影响，但正如本共识指南所指出的，多数研究并没有显示，与印片阴性相比，更宽的阴性切缘会进一步降低IBTR率。这一结论有利于保乳术后放疗瘤床补量照射靶区确定的统一，而且有利于减少保乳术后全乳加瘤床补量照射患者急性皮炎及远期纤维化的发生。这是因为获得更宽阴性切缘就会形成更大的术腔，从而使瘤床补量照射靶区显著增大。实际上，关于阴性切缘宽度界定的认识，放疗医生与外科医生有所不同。有调查发现，与外科医生相比，放疗医生对阴性切缘宽度的增加态度相对比较保守。我国女性乳腺相对较小，如果一味追求宽的阴性切缘，势必会导致瘤床靶区与全乳靶区比例过大，放疗医生实施瘤床补量照射时就会顾虑，尤其是保乳术后同步瘤床加量全乳调强放疗时。保乳术后放疗策略确定不应受阴性切缘宽度所左右本共识指南认为，全乳照射技术与剂量分割及瘤床补量照射剂量并不依赖于阴性切缘宽度。就全乳放疗技术和剂量而言，无论传统的切线野照射，还是现代的调强放疗，均没有证据显示阴性切缘宽度会影响照射技术选择。同样，无论常规剂量分割照射，还是大分割剂量照射，也均没有证据显示剂量分割方式对阴性切缘宽度的依赖。实际上绝大多数全乳放疗研究并没有涉及到这一问题，而且无论何种全乳照射技术，放疗医生通常会将瘤床补量照射靶区与照射剂量确定与切缘状态关联。但是，从本指南共识所参照的文献看，瘤床补量照射剂量的高低并不依赖于阴性切缘宽度。如利维（Livi）等基于阴性切缘宽度指导瘤床补量照射剂量：阴性切缘宽度＞5 mm者给予10 Gy，2～5 mm者为16 Gy，＜2 mm者为20 Gy。中位随访5.2年的结果显示，中位局部肿瘤复发率分别为1.8%、2.6%和2.3%，三者间没有显著差异。实际上，放疗医生在确定瘤床补量照射剂量时考虑的主要问题是切缘状态（印片阴性或阳性）以及是否存在高复发危险因素，至于阴性切缘宽度则考虑较少。如果从瘤床补量照射靶区确定角度出发的话，放疗医生更关心外科医生是否对称性地切除肿瘤。通常情况下局部肿瘤扩大切除时各边界是非对称的，基于术腔边界均匀外扩构建CTV是不合理的，基于切除肿瘤三维边界进行不均匀外扩构建CTV不仅可使之与原发肿瘤位置符合度更高，而且可以使所构建的CTV缩小。小结切缘阴性的判定方法和标准一直是个纠结的问题。而接受二次扩切者中相当一部分初切切缘印片为阴性。因此，该共识指南的发布不仅会对乳腺外科医生实施保乳手术临床实践发挥指导作用，而且对放疗医生实施保乳术后放疗也会发挥规范作用。三.早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·外科视点早期乳腺癌保乳手术切缘评价指南共识·外科视点“分子分型时代切缘标准，来了”山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜美国外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定的乳腺癌保乳治疗切缘评价指南，已得到美国临床肿瘤学会（ASCO）接受。在多学科 综合治疗时代，该指南采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准；增加切缘阴性距离并不能显著减小同侧乳房复发危险。乳腺癌保乳手术的高 危人群有两种风险：更易获阳性切缘；即使切缘阴性也有较大的同侧乳房复发危险。阴性切缘固然重要，但肿瘤的生物学特性更为重要（Biology is King）。2013年圣加仑（St. Gallen）早期乳腺癌专家共识即倾向于“阴性切缘就是切缘不是阳性”的说法。推荐要点3侵袭性小叶癌和小叶原位癌对侵袭性小叶癌无须采取更宽的阴性切缘。小叶原位癌（LCIS）也不是再切除的指征。多形性LCIS的意义尚不确定。证据级别:回顾性研究数据。几项大型回顾性研究证实在获得阴性切缘前提下，侵袭性小叶癌与浸润性导管癌的同侧乳房复发风险间并无显著差异、更大切缘阴性距离并不能降低同侧乳房复发率。 多数经典型侵袭性小叶癌为管腔（Luminal）A型、雌激素受体（ER）阳性，内分泌治疗可进一步改善局部控制。因此，该指南建议无须对侵袭性小叶癌保乳手术的阴性切缘标准进行调整。与保乳术后切缘导管原位癌阳性会显著增加同侧乳房复发风险不同，切缘经典型小叶原位癌阳性并不增加同侧乳房复发风险，该指南再次确认不需要再次扩切。由于多形性小叶原位癌相关研究的资料所限，本次指南未能对切缘多形性小叶原位癌阳性达成共识。多形性小叶原位癌的部分特征更接近高级别导管原位癌，当切缘为多形 性小叶原位癌阳性时可能会增加复发风险。在目前的临床实践中，笔者建议再次切除以获得切缘阴性。推荐要点4EIC广泛导管内癌成分（EIC）有助于鉴别出哪些患者在肿块切除后可能有较大的残存导管原位癌（DCIS）负荷。没有证据表明在切缘阴性的情况下，同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）率升高危险与小叶原位癌的相关性。证据级别:回顾性研究数据。EIC表示乳腺浸润性癌灶外可能有分布广泛的多灶DCIS存在、保乳术后可能存在较大的残留导管原位癌负荷，如果不能完全切除可显著增加同侧乳房复发率，但没有 证据支持切缘阴性时同侧乳房复发风险增加与EIC相关。目前的研究证实，除非切缘EIC阳性，EIC阳性患者保乳术后同侧乳房复发率并不升高；EIC阳性肿瘤更大的阴性切缘距离不具临床意义。然而，EIC阳性患者具有DCIS大量残存的可能，术后应进行乳腺钼靶摄片协助识别需要再次扩切的残留的瘤床钙化。 此外，EIC阳性的年轻患者和多个部位切缘较近与同侧乳房复发风险的增加相关，可作为选择可能会从再次切除中受益的指标。推荐要点5分子亚型不推荐根据分子亚型来采取宽于无墨染肿瘤组织边界的阴性切缘。证据级别:回顾性研究数据。尽管有研究显示不同分子分型对保乳术后同侧乳房复发风险的影响，但三阴性和未接受抗HER2治疗的HER2阳性乳腺癌有更高的同侧乳房复发率。据此认为侵袭性更高分子分型须增加切缘阴性距离以获得更好局部控制。已有3项回顾性研究显示，三阴性乳腺癌局部复发风险增加与手术类型无关，提示可能是侵袭性生物学分型、而非保乳术后残存肿瘤所致。同样，HER2阳性者接受抗HER2治疗后可降低约40%的同侧乳房复发风险，这也间接支持了上述理论。因此，该指南共识不支持对不良分子分型乳腺癌采取更大的切缘阴性距离。推荐要点6年轻年轻（≤40岁）患者的保乳术后（IBTR）率升高，乳房切除术后胸壁局部复发率也升高。目前没有证据表明在年轻患者中扩大阴性切缘宽度能够抵消其IBTR危险的增高。证据级别:前瞻性及回顾性研究数据。与年长患者相比，年轻患者（≤40岁）接受保乳治疗或乳房切除术后局部复发（同侧乳房复发、胸壁复发）风险、远处转移风险和乳腺癌相关死亡率均显著增加，可能是因为其伴有更多的不良生物学分型及病理特征。校正上述不良指标后，年轻对同侧乳房复发影响的重要性显著降低。在当今全身治疗及分子靶向治疗广泛应用的时代，年轻作为局部复发和生存的预后指标可能已不再重要。与乳房切除术并不能显著改善年轻患者的预后类似，增加阴性 切缘距离同样不能显著降低保乳术后同侧乳房复发风险。因此，该指南指出：尽管切缘阴性、全身治疗、瘤床加量照射以及除外BRCA基因突变携带者的年轻乳腺 癌患者接受保乳治疗可以在一定程度上对抗与年轻相关的不利病理学及生物学特征的影响，但是并无证据支持仅仅依据年轻这一指标就需要更大的阴性切缘距离。临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘？该指南未给出如何更好获得阴性切缘的技术指导。我们要清醒认识到全身治疗及瘤床加量照射不能有效逆转阳性切缘对保乳术后同侧乳房复发风险的增加。实践中如何在保证保乳美容效果前提下准确获阴性切缘、避免再次扩切手术至关重要。术前明确诊断优化乳腺癌诊断流程，提倡术前通过空芯针活检明确诊断，可显著降低乳腺癌保乳手术的切缘阳性率。手术操作术中依据肿瘤大小和浸润情况适当外扩0.5～1.0 cm行肿瘤扩大切除。术中超声指导保乳切除范围可有效降低切缘阳性率、减少正常组织切除量、改善保乳美容效果。术中切缘快速病理诊断对保乳手术所有切缘行术中冰冻快速病理诊断耗时费力、增加费用，显然不现实。国内应用较多的是术中选择性切缘快速病理诊断（如上、下、内、外切缘+可疑切缘），可有效降低再次扩切率，切实可行。伴恶性钙化灶者的处理术中对切除标本行钼靶摄片并与术前钼靶片对比，确保恶性钙化范围被完全切除。即便不存在EIC，术后乳腺钼靶片也是评估伴钙化癌灶是否完整切除的有效辅助手段。术后常规病理诊断与国外标本环周全部取材不同，目前国内多数医院只能选择性切缘取材。国内苏逢锡教授团队研究显示，保乳术残腔多点取材评估切缘状况优于切除标本边缘多点取 材、可有效替代环周全部取材。与国外相似的同侧乳房复发率也证实了多点取材评价切缘状况的可行性。应注意切缘评估过程中有高度变化性，无论采取何种切缘评 估方式，阴性切缘并不能保证乳房中无肿瘤残存，而是可被全身治疗和全乳放疗有效控制。小结分子分型时代，大多数乳腺癌患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益，分子分型指导下的全身治疗对乳腺癌局部区域控制的贡献在不断增加。上世纪70年代建立的局部区域治疗理念曾经发挥了重要作用，但已不适用于今日的临床实践。分子分型新时代，需要建立基于循证医学证据的 新局部区域治疗理念和治疗指南。采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，SSO-ASTRO乳腺癌保乳治疗切缘评价的指南共识无疑为 此迈出了坚实的一步。来源：CMT肿瘤微信 转载请注明出处举报

临床肿瘤医生经常面对癌症患者关于饮食方面的问题是:“我在饮食方面需要注意什么?”以前由于缺乏循证医学证据, 我们的回答通常比较笼统:在保证充分营养供应的前提下，清淡饮食, 适当体育锻炼。而癌症患者，尤

前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性，最终还是需要病理诊断确诊，所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访，那些需要手术呢？下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察，3